Hier finden Sie rechtliche Grundlagen, Informationen und Hintergrundwissen zur Finanzierung der Leistungen von Krankenhäusern und von Alten- und Pflegeheimen, aber auch von teilstationären und stationären Einrichtungen und sozialen Diensten der Jugend- und Behindertenhilfe einschließlich der Werkstätten für behinderte Menschen. Die Seiten richten sich vornehmlich an öffentliche, kirchliche sowie private Träger und Betreiber von Heimen und Einrichtungen und ihre Verbände.

Trotz ähnlicher Ansätze folgt die Finanzierung unterschiedlichen Regelungen, je nachdem, welches Buch des SGB anzuwenden ist. Sie sollen nachfolgend in einem kurzen Überblick dargestellt werden:

Krankenhäuser

Bis zum Ende des Jahres 2004 wurde die Höhe des Pflegesatzes in jährlichen Budgetverhandlungen zwischen dem einzelnen Krankenhaus und den Kostenträgern (Krankenkassen) vereinbart. Seit 2005 findet der tagesgleiche Pflegesatz in Krankenhäusern nur noch für psychiatrische Abteilungen Anwendung. Er wurde abgelöst durch ein System von Fallpauschalen, das DRG-System. DRGs (diagnosis related groups) bezeichnen ein ökonomisch-medizinisches Klassifikationssystem, bei dem Patienten anhand medizinischer (Haupt- und Nebendiagnosen, durchgeführte Behandlungen) und demographischer (Alter, Geschlecht, Gewichtsangabe bei Neugeborenen) Daten und der durchgeführten Behandlungen in Fallgruppen klassifiziert werden, die nach dem für die Behandlung erforderlichen ökonomischen Aufwand (Behandlungskosten) unterteilt und mit einer so genannten Bewertungsrelation bewertet sind. Diagnosen und Prozeduren werden verschlüsselt. Die DRGS werden als eine vierstellige Kombination aus Buchstaben und Ziffern dargestellt. Die DRG-Ermittlung erfolgt über ein vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus erstellten und veröffentlichen Algorithmus. Dieser Algorithmus ist in zertifizierten EDV-Programmen implementiert, die über Schnittstellen vom Krankenhaus und den Krankenkassen in die EDV-Systeme eingebunden werden können. Der für die Fallpauschale abzurechnende Preis ergibt sich aus dem kalkulierten Relativgewicht multipliziert mit einem so genannten Basisfallwert. Zur Berücksichtigung von Ausreißerfällen existieren für die meisten DRG eine obere und untere Grenzverweildauer, die mit Zu- oder Abschlägen berücksichtigt werden können.

Pflegeeinrichtungen

Im Anwendungsbereich des SGB XI (Soziale Pflegeversicherung) finanzieren sich die Heime und zugelassenen Pflegeeinrichtungen über das so genannte Gesamtheimentgelt. Es besteht aus verschiedenen Komponenten: Basis ist das leistungsgerechte Entgelt der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger für die teil- oder vollstationären allgemeinen Pflegeleistungen sowie die soziale Betreuung und die medizinische Behandlungspflege (diese Pflegevergütung beschreibt das Gesetz mit dem Begriff „Pflegesatz“). Hinzu kommen das angemessene Entgelt für Unterkunft und Verpflegung (die so genannten „Hotelkosten“) und die gesondert berechenbaren betriebsnotwendigen Investitionskosten. Daneben dürfen gesondert ausgewiesene Zuschläge für Zusatzleistungen vereinbart werden, wie für besondere Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung und für zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen.

Die Pflegesätze, die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie die gesondert berechenbaren Investitionskosten werden für jeden Tag des Heimaufenthalts berechnet. Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze sowie die von den Bewohnern zu tragenden Entgelte für die Unterkunft und die Verpflegung werden zwischen dem Träger des Heims, den Pflegekassen, den zuständigen Trägern der Sozialhilfe und den Arbeitsgemeinschaften nach so genannten Pflegesatzverhandlungen vertraglich vereinbart (Pflegesatzvereinbarung). Können sich die Parteien binnen sechs Wochen nicht einigen, sieht das SGB XI die Durchführung eines Schiedsstellenverfahrens vor. Die betriebsnotwendigen Investitionskosten dürfen den Bewohnern von öffentlich geförderten Heimen nur dann in Rechnung gestellt werden, wenn die zuständige Landesbehörde zu Art, Höhe und Verteilung der Aufwendungen vorher zugestimmt hat.

Ein weiteres wesentliches Element der Finanzierung von Heimen und Einrichtungen im Bereich der sozialen Pflegeversicherung ist die öffentliche Förderung nach Landesrecht. Die Bundesländer sind für die Vorhaltung einer leistungsfähigen, zahlenmäßig ausreichenden und wirtschaftlichen Versorgungsstruktur verantwortlich. Die Subvention der Investitionskosten der Einrichtungen ist die zweite Säule des dualistischen Gesamt-Finanzierungssystems der Pflegeversicherung. Es liegt bei den Ländern, zu entscheiden, wie und in welchem Umfang sie ihre Verantwortung erfüllen (z. B. als Subjektförderung durch Zahlung eines Pflegewohngeldes an die Bewohner oder als reine Objektförderung).

Einrichtungen der Behindertenhilfe

Im gesamten Bereich der Sozialhilfe (SGB XII), die vornehmlich die Behindertenhilfe finanziell abdeckt, setzt die Übernahme der Vergütung für die Leistung einer stationären oder teilstationären Einrichtung durch den zuständigen Kostenträger den Abschluss einer Vereinbarung voraus, die aus drei Elementen bestehen muss: Inhalt, Umfang und Qualität der Leistungen (Leistungsvereinbarung), die Vergütung, die sich aus Pauschalen und Beträgen für einzelne Leistungsbereiche zusammensetzt (Vergütungsvereinbarung) und die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen (Prüfungsvereinbarung). Die Vereinbarungen müssen den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit, Sparsamkeit und Leistungsfähigkeit entsprechen. Die Vergütungen für die Leistungen bestehen mindestens aus den Pauschalen für Unterkunft und Verpflegung (Grundpauschale) und für die Maßnahmen (Maßnahmepauschale), die nach Gruppen von Leistungsberechtigten mit vergleichbarem Bedarf kalkuliert wird, sowie einem Betrag für betriebsnotwendige Anlagen einschließlich ihrer Ausstattung (Investitionsbetrag).

Können sich die Parteien binnen sechs Wochen nicht auf eine Vergütungsvereinbarung einigen, sieht auch das SGB XII die Durchführung eines Schiedsstellenverfahrens vor. Eine Vergütung kann jedoch nur dann vereinbart oder von der Schiedsstelle festgesetzt werden, wenn zuvor eine Leistungsvereinbarung abgeschlossen wurde. Sie muss bei Nichteinigung der Vertragsparteien vor den Sozialgerichten durchgesetzt werden.

Werkstatt für behinderte Menschen

Nach Aufgabe, Zielsetzung und Personenkreis unterscheiden das SGB IX sowie die Werkstättenverordnung (WVO) das Eingangsverfahren, den Berufsbildungsbereich, den Ar-beitsbereich sowie die Fördergruppen unter dem Dach der WfbM. Die vier Bereiche der Werkstatt unterliegen auch hinsichtlich der Vergütung der Leistung unterschiedlichen Regelungen:

Für den Arbeitsbereich beschreibt § 41 SGB IX die Leistungen, die der zuständige Rehabilitationsträger im Arbeitsbereich einer WfbM zu erbringen hat, nach Zielsetzung, Inhalt, Dauer und persönlichen Leistungsvoraussetzungen. Die Werkstätten führen diese Leistungen für die zuständigen Rehabilitationsträger aus.

§ 41 Abs. 3 SGB IX regelt die Vergütungen, die die WfbM für ihre Leistungen zur Ausfüh-rung der vom Rehabilitationsträger zu erbringenden Leistungen erhalten. Für die „Ausführung“ der Leistungen nach Abs. 2 haben die Werkstätten einen Anspruch unmittelbar gegen den zuständigen Rehabilitationsträger auf angemessene Vergütungen, die nach Satz 1 zudem den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit, Sparsamkeit und Leistungsfähigkeit entsprechen muss. § 41 Abs. 3 Satz 2 SGB IX bildet die Schnittstelle zum Sozialhilferecht. Ist der Träger der Sozialhilfe – wie in der Regel – zuständig, sind die Vorschriften nach dem 10. Kapitel des 12. Buches anzuwenden, also die Regelungen über Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarungen, über die Zusammensetzung der Vergütungen für die Leistungen, über das Schiedsstellenverfahren sowie über den Abschluss von Rahmenverträgen.

Die Vergütungen durch den Rehabilitationsträger – dies gilt auch für den Träger der Sozialhilfe – müssen nach § 41 Abs. 3 Satz 3 SGB IX berücksichtigen,

-    alle für die Erfüllung der Aufgaben und der fachlichen Anforderungen der Werkstatt notwendigen (Personal- und Sach-) Kosten und („sowie“)

-    die mit der wirtschaftlichen Betätigung der Werkstatt in Zusammenhang stehenden Kosten, soweit diese unter Berücksichtigung der besonderen Verhältnisse in der Werkstatt und der dort beschäftigten behinderten Menschen nach Art und Umfang über die in einem Wirtschaftsunternehmen üblicherweise entstehenden Kosten hinausgehen (die sogenannten „werkstattspezifischen Kosten der wirtschaftlichen Betätigung“).

Im Ergebnis werden also für Kosten drei Bereiche beschrieben: der Bereich der Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben und fachlichen Anforderungen, der Bereich der werkstattspezifischen Kosten der wirtschaftlichen Betätigung und der Bereich der unternehmensüblichen Kosten der wirtschaftlichen Betätigung.

Für die Leistungen der Werkstatt im Eingangs- und im Berufsbildungsbereich ist die Bundesagentur für Arbeit der zuständige Rehabilitationsträger. § 40 SGB IX sieht dafür aber keine besonderen oder ausdrücklichen Vergütungsregelungen vor. Gleichwohl werden in der Praxis Verträge abgeschlossen, die sich hinsichtlich des Vergütungssatzes (Tageskostensatz je betreuter Person/Teilnahmekostensatz) für Leistungen im Berufsbildungsbereich an den nach Maßgabe von § 75 Abs. 3 SGB XII vereinbarten Vergütungssatz für Leistungen im Arbeitsbereich orientieren, häufig verbunden mit einem Aufschlag für (Personal-) Mehrkosten des Berufsbildungsbereichs.

Die Leistungen der Werkstatt im Förderbereich werden vom Sozialhilfeträger in der Regel auf der Grundlage von Verträgen nach § 75 Abs. 3 SGB XII übernommen.

Einrichtungen der Jugendhilfe

Im Anwendungsbereich des SGB VIII (Kinder- und Jugendhilfe) setzt ähnlich wie im Bereich der Sozialhilfe die Übernahme des Entgelts für die Leistungen in einer Einrichtung durch den Träger der öffentlichen Jugendhilfe den Abschluss von Vereinbarungen über Inhalt, Umfang und Qualität der Leistungsangebote (Leistungsvereinbarung), differenzierte Entgelte für die Leistungsangebote und die betriebsnotwendigen Investitionen (Entgeltvereinbarung) und Grundsätze und Maßstäbe für die Bewertung der Qualität der Leistungsangebote sowie über geeignete Maßnahmen zu ihrer Gewährleistung (Qualitätsentwicklungsvereinbarung) voraus. Die Entgelte müssen leistungsgerecht sein. Können sich die Parteien binnen sechs Wochen nicht auf eine der genannten Vereinbarungen einigen, sieht auch das SGB VIII die Durchführung eines Schiedsverfahrens vor.

Sonstige Heime und Einrichtungen

Heime und Einrichtungen, die nicht unter den Anwendungsbereich eines der Bücher des Sozialgesetzbuchs fallen, finanzieren sich allein über das Entgelt ihrer Bewohner, das im Heimvertrag zivilrechtlich zu vereinbaren ist. Für die Heime, die in den Anwendungsbe-reich des Heimgesetzes fallen, sind dabei die Regelungen in § 5 Abs. 7 HeimG (Bemessung des Entgelts und der Entgeltbestandteile für alle Bewohnerinnen und Bewohner eines Heims grundsätzlich nach einheitlichen Grundsätzen) und bei der Erhöhung des Entgelts die in § 7 HeimG zu beachten.